Orthopédie/Traumatologie
Les Lésions musculaires, les lésions articulaires, les lésions ligamentaires, les lésions osseuses
Les Lésions musculaires
Le sport est responsable d’un éventail de lésions musculaires de gravite très variable. La lésion musculaire est la pathologie la plus fréquente du sportif quel que soit le niveau de pratique. Sa gravité est très inégale. Il est important que tout accident musculaire soit diagnostiqué tôt et précisément afin que le joueur puisse reprendre son activité sportive sans tarder inutilement.
Les lésions musculaires se répartissent en deux groupes bien distincts
- Les lésions musculaires bénignes, c’est à dire sans atteinte anatomique visible, qui sont d’évolution simple et de courte durée
- Les lésions musculaires plus graves, c’est à dire avec atteinte anatomique bien visible, surtout grâce à l’échographie et l’I.R.M.
1) LES LÉSIONS MUSCULAIRES BÉNIGNES
Par définition elles peuvent être diagnostiquées par l’examen clinique simple, et l’échographie ou IRM est ici inutile, et de toute façon n’objectiverait aucune anomalie. En les classant par ordre de sévérité croissante on distingue: les crampes, puis les courbatures, puis les contractures et les contusions.
a) LES CRAMPES
Elles sont dues à une contraction intense et involontaire du muscle. Elle survient subitement et s’accompagne d’une douleur importante, qui ne dure que quelques minutes, mais laisse néanmoins une contracture dans les jours suivants son apparition. La crampe apparaît le plus souvent pendant l’effort mais peut aussi survenir au repos. Le traitement repose sur un étirement, relayé par des massages et d’application de glace.. La prévention passe par l’hydratation, l’apport de sels minéraux et des étirements avant et après la pratique sportive.
b) LES COURBATURES
Les courbatures ou douleurs musculaires d’apparition retardée sont aussi appelées DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness) Ce sont des douleurs musculaires survenant 12 à 48 heures après l’effort. Elles disparaissent généralement en 5 à 7 jours. Les douleurs sont moins violentes et de surcroît elles atteignent des groupes de muscles. Malgré que la courbature est reprise dans la classification usuelle d’une blessure sans lésions anatomiques, elle présente des microlésions des fibres musculaires dues à des sollicitations de contractions excentriques excessives et/ou à une non adaptation à un niveau d’entraînement (muscle inadapté à l’intensité de l’entraînement). Les courbatures les plus sévères s’observent lors de la pratique de la course en descente, d’efforts contre la pesanteur ou lors de la pratique du renforcement de la force maximale. Il y a atteinte de la fonction musculaire et s’accompagne d’une augmentation d’une incapacité à produire une force maximale et une augmentation de la raideur musculaire, souvent observées pendant les 4 premiers jours avec la douleur musculaire.
Si certains traitements semblent atténuer les DOMS, aucun d’entre eux n’a encore démontré sa réelle efficacité en particulier dans l’accélération de la régénérescence du muscle. Le traitement repose sur des bains chauds / froids alternés et une reprise d’activité modérée. La sévérité des symptômes liés aux courbatures pourrait être limitée par : le maintien d’une bonne souplesse au niveau musculaire, spécialement celles des groupes musculaires impliqués dans l’activité physique visée, le pré conditionnement des principaux groupes musculaires avec quelques contractions excentriques de haute intensité une ou deux semaines avant la programmation de séances difficiles, l’utilisation d’exercices d’échauffement spécifiques des principaux groupes musculaires
c) LES CONTRACTURES
Comme son nom l’indique, la contracture provient de la contraction exagérée d’une partie du muscle. La douleur est d’abord ressentie à l’issue de l’exercice, pendant les phases de repos. Si l’effort est poursuivi, le muscle “se raidit” de plus en plus ; la douleur devient sensible au cours de l’exercice puis très incommodante à la fin de celui-ci. Le sportif perçoit distinctement une zone gênante. A l’examen on retrouve généralement qu’un seul muscle, voire même un simple faisceau musculaire, induré et douloureux. L’échographie ne révélera aucune anomalie. La contracture se prolonge dans le temps de 5 à 10 jours. La contracture peut provenir d’une contraction réflexe visant à protéger le muscle et la ou les articulations en jeu suite à un étirement important. L’origine peut être également une fatigue importante du muscle entraînant des désordres de certaines molécules au niveau cellulaire (calcium, potassium, magnésium). Cette pathologie peut enfin être favorisée par une lésion musculaire récente (élongation, déchirure, contusion…) qui fait que la fibre musculaire n’est pas totalement fonctionnelle.
Le traitement repose sur l’utilisation de vessies de glace, de médicaments myorelaxants et sur les massages, la physiothérapie et la rééducation fonctionnelle.
d) LES CONTUSIONS
Contrairement aux pathologies précédentes, la contusion est une traumatologie due à un choc direct sur le muscle. (Chute sur une barrière, coup sur le muscle, la béquille….). Suite au traumatisme, le muscle peut être plus ou moins lésé, les fibres musculaires plus ou moins abîmées (écrasement, déchirure). Un léger saignement interne (hématome intramusculaire) ou un gonflement sous cutané peut se produire. Les conséquences peuvent être relativement minimes si le choc a été léger. Le plus souvent elles n’empêchent pas la pratique physique. Par contre en cas de coup sévère, les fibres musculaires peuvent avoir subit un déchirement important équivalent à une déchirure, voire à une rupture musculaire. La douleur est brutale et exquise entraînant un arrêt de l’activité. L’important est de traiter l’hématome afin d’éviter que celui-ci empêche la cicatrisation du muscle et/ou se calcifie, ce qui dans les deux cas fragilise la fibre musculaire.
2) LES LÉSIONS MUSCULAIRES SÉVÈRES
Ici, l’examen clinique demeure important, mais l’échographie musculaire devient indispensable pour préciser le type de la lésion, et par là même, son traitement. Cependant elle ne doit pas être réalisée trop précocement. Le moment idéal se situant entre la 48ème et 72ème heure : en effet, l’hématome, résultant de l’atteinte des faisceaux musculaires, n’apparaît souvent qu’après un certain laps de temps, et une réalisation trop précoce de l’échographie risque de méconnaître des lésions plus graves que prévues.
Dans l’ordre de gravité croissante on distingue :
- l’élongation
- puis la déchirure
- puis la rupture
- et enfin la désinsertion musculaire.
a) L’ÉLONGATION MUSCULAIRE
Il s’agit de micro déchirures dans le faisceau musculaire, associées parfois au simple effilochage de myofibrilles. Elles sont dues à des sollicitations excessives du muscle qui travaille en limite d’étirement. On les reconnaît à cause d’une douleur brutale mais modérée, mal localisée, entraînant une gêne relativement peu importante. Le sportif a peu mal, lorsqu’on lui demande d’exécuter des mouvements seuls, par contre l’étirement est douloureux, de même que la contraction isométrique (au cours d’un mouvement contrarié). Enfin, à noter l’absence d’ecchymose visible .La palpation retrouve un cordon induré. L’échographie montre une zone hypoéchogène allongée.
Le traitement doit être immédiat et permet une récupération au bout de 10 à 15 jours grâce à la contention type élastoplaste (tape), les vessies de glace, le repos, les anti-inflammatoires locaux ainsi que d’autres méthodes spécifiques de la kinésithérapie.
c) LES DÉCHIRURES MUSCULAIRES – « Le CLAQUAGE »
Il s’agit cette fois, de déchirures de fibres, voire des faisceaux musculaires entiers.
Elles sont dues à deux causes :
Soit à une contraction trop violente et trop rapide (type démarrage)
Soit à un choc sur un muscle contracté
On les reconnaît grâce à une douleur brutale et bien localisée associée à une impossibilité totale de pouvoir bouger. Le claquage survient lors de l’effort et entraîne son arrêt immédiat.
Bien évidemment, on ne tentera même pas, dans ce cas, un quelconque étirement ou autre manœuvre car ici la blessure est trop sérieuse. Le claquage se voit surtout au niveau des ischio-jambiers et du jumeau interne.
D’ailleurs un hématome ne tarde pas à apparaître. Si la lésion est superficielle ou interstitielle une ecchymose apparaît en quelques jours. Elle constitue un élément de bon pronostic. Si la lésion est profonde, intramusculaire, l’hématome ne diffuse pas, l’ecchymose manque et l’échographie le montre très bien et peut nous guider vers une éventuelle ponction. Le traitement dure de 21 à 30 jours. Il est aussi urgent de poser immédiatement une contention compressive complétée par une attelle, et d’appliquer un glaçage qui peut se prolonger pendant 21 jours relayé par des méthodes plus spécifiques de la kinésithérapie.
d) LA RUPTURE ET LA DÉSINSERTION MUSCULAIRE
Il s’agit, malheureusement, des mêmes problèmes, dans le premier cas, le muscle est totalement déchiré dans sa partie charnue, dans l’autre cas la déchirure intervient dans son insertion ostéo-ligamentaire. Souvent il existe un bruit de claquement surajouté. Elles sont dues aux mêmes mécanismes que précédemment : effort trop violent et trop bref ou choc direct. La douleur peut aller jusqu’à la perte de connaissance, le blessé est totalement impotent et un hématome ou tuméfaction apparaît en quelques heures qui peut masquer l’encoche palpable des fibres. L’échographie confirme la véritable “fracture” du muscle. Le traitement dure de 45 à 60 jours pendant lesquels une immobilisation stricte doit être respectée (21 jours) puis un avis chirurgical est systématiquement demandé.
Les lésions articulaires
Ces lésions sont les subluxations et les luxations.
La luxation est la perte de contact totale entre les surfaces articulaires d’une articulation. Lorsque cette perte de contact n’est que partielle, on parle de subluxation. Chaque articulation peut être le siège de luxation, mais certaines le sont de façon préférentielle à cause de la configuration de leurs surfaces articulaires très faiblement emboîtées. Nous allons traiter quelques luxations assez fréquentes.
La luxation de l’épaule
La luxation de l’épaule ou luxation scapulo-humérale résulte le plus souvent d’un traumatisme survenant sur le bras en abdduction et rotation externe (chute sur le bras tendu). La tête humérale peut se luxer dans toutes les directions, mais la forme la plus fréquente est antéro-interne.
Les symptômes sont très évocateurs:
douleur généralement intense
impossibilité de bouger le bras
saillie de la tête humérale sous la clavicule
on peut palper la tête dans le sillon delto-pectoral
La confirmation du diagnostic se fait par radiographie, clichés de face et de profil. Elle permet aussi d’exclure d’éventuelles complications:
osseuses : fracture de la glène humérale
nerveuses : lésion du nerf circonflexe
tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
En absence de complication, il est conseillé de réduire la luxation le plus vite possible. La réduction se fait généralement sans anesthésie par un médecin qui en a l’habitude ou alors sous anesthésie générale très légère si la douleur est trop forte.
Le bras est immobilisé dans une écharpe. La durée d’immobilisation est inversément proportionnelle à l’âge du patient.
La rééducation joue un rôle capital dans le traitement notamment pour éviter les récidives, très fréquentes chez les sujets jeunes.
pendant la période d’immobilisation:
mobilisation des doigts du poignet et du coude
massage décontractant de la région cervico-scapulaire
électrothérapie antalgique
mobilisation très douces et indolore de l’épaule dans de faibles amplitudes
après la période d’immobilisation :
voir plus haut
mobilisation progressive de l’épaule
tonification des muscles de l’épaule, surtout les rotateurs internes; muscle sous-scaplaire, muscle grand pectoral, muscle grand dorsal
reeducation proprioceptive de l’épaule
Chez les sujets jeunes on rencontre souvent des luxations récidivantes. Si le traitement conservateur, orthopédique n’apporte pas les résultats espérés, on a recours à la chirurgie. La technique chirurgicale la plus utilisée consiste en une réinsertion du bourrelet antérieur et du ligament gléno-huméral inférieur selon BANKART. Cette technique peut se réaliser sous arthroscopie. L’immobilisation postopératoire est de 2 à3 semaines en attelle amovible.
La rééducation est douce, progressive, visant une récupération des amplitudes articulaires et la tonification musculaire et enfin la reprogrammation proprioceptive.
La luxation acriomo-claviculaire
C’est une lésion bénigne qui touche le sujet jeune. Elle résulte d’une chute brutale sur l’épaule (chute en vélo, en moto ) et consiste en une rupture totale des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Les symptômes
- douleur élective sur l’articulation acromio-claviculaire
- saillie de l’extrémité externe de la clavicule
- signe de la “touche de piano”, abaissement de l’extrémité de la clavicule par simple pression
- tiroir antéro-postérieur
Le traitement est chirurgical avec repositionnement et fixation sanglante.
Le traitement de kinésithérapie est identique à celui décrit pour la luxation scapulo-humérale.
Les lésions ligamentaires
Ce sont les entorses, c.à.d. les lésions traumatiques des ligaments d’une articulation. Les ligaments sont des haubans qui unissent les os d’une articulation et assurent avec la capsule articulaire la stabilité passive de l’articulation. Selon la gravité de la lésion on distingue différents stades d’entorse :
l entorse bénigne, simple étirement ligamentaire
l entorse de gravité moyenne, rupture de quelques faisceaux ligamentaires
l entorse grave, rupture complète du ou des ligaments avec éventuellement des lésions osseuses
Les entorses les plus fréquentes se situent à la cheville, au genou et au poignet.
Entorse de la cheville
voir pathologies sportives
Entorse du genou
C’est l’atteinte d’un ou de plusieurs ligaments du genou. La cause est un mouvement forcé de rotation du fémur sur le tibia, le genou étant fléchi. On distingue:
L’entorse bénigne
Elle se caractérise par l’élongation des ligaments latéraux, le plus souvent du ligament latéral interne.
- Les symptômes:
- douleur surtout à l’insertion et lors de la mise en tension (flexion)
- épanchement
- limitation des mouvements
Le traitement immédiat est la cryothérapie puis, après confirmation du diagnostic, mise d’une contention souple pendant quelques jours.
Après l’immobilisation:
- massage de la cuisse
- massage transversal profond Cyriax
- U.S.
- Électrothérapie
- mobilisation passive et active du genou pour récupérer l’amplitude complète
- tonification isométrique du quadriceps
- rééducation proprioceptive sur plateaux mobiles
- réentrainement à l’effort
- rééduation isocinétique
L’entorse grave
C’est l’atteinte des ligaments croisés.
Les lésions osseuses
Les lésions osseuses sont principalement les fractures. On parle de fracture quand il y a discontinuité de l’os. On distingue plusieurs types de fractures:
- fracture fermée: les fragments osseux ne percent pas la peau
- fracture ouverte: les fragments osseux percent la peau
- fracture communitive: fracture qui comprend plusieurs fragments intermédiaires échappant à la description
- fracture de fatigue: par microtraumatismes répétés chez les jeunes et les sportifs
- fracture pathologique: due à la fragilisation de l’os causée par cancer, ostéoporose, ostéomalacie
La fracture du poignet
La fracture la plus fréquente est la fracture de “Pouteau-Colles” ou en dos de fourchette. C’est la fracture de l’extrémité distale du radius avec déplacement du fragment vers l’arrière et l’extérieur. Elle est causée le plus souvent par une chute sur la main ouverte.
Traitement
Il consiste en la réduction de la fracture, c.à.d. remettre les fragments en place et les maintenir jusqu’à leur consolidation (4-6 semaines). L’immobilisation peut se faire à l’aide d’un plâtre.
Aujourd’hui le traitement est le plus souvent chirurgical par broches ou plaque vissée pour fixer les fragments.
L’avantage du traitement chirurgical est que l’immobilisation n’est généralement pas nécessaire et la rééducation peut débuter précocément ce qui permet d’éviter les complications (syndrome neuro-algodystrophique ).
La kinésithérapie.
- mobilisation prudente et indolore passive des doigts, du poignet et du coude
- mobilisation contre résistance progressive des doigts, du poignet et du coude
- réadaptation fonctionnelle et ergothérapie
La fracture du coude
Les fractures du coude sont des fractures articulaires qui intéressent l’extrémité distale de l’humérus, l’extrémité proximale du radius (tête radiale), l’extrémité proximale du cubitus (olécrane).
Ce sont des fractures graves car elles ont des répercussions sur le fonctionnement du coude. Pour des raisons mal définies, l’articulation du coude est une articulation qui a tendance à s’enraidir (raideur en flexion-extension) après un traumatisme d’où l’importance d’un traitement bien conduit.
Sauf pour les petites fractures sans déplacement, le traitement sera toujours chirurgical avec fixation par broches, plaques visées, fixateur externe, prothèse dans le but d’une restauration aussi parfaite que possible des surfaces articulaires.
Le traitement de kinésithérapie ne débutera qu’après la régression des phénomènes oedémateux et inflammatoires.
Il consistera en:
- massage de la région scapulaire
- mobilisation des doigts en passif, actif
- mobilisation prudente en pronation-supination
- mobilisation prudente en flexion-extension
- contractions statiques du biceps ,du triceps
- exercices de “contracter-relâcher” pour récupérer progressivement l’extension et la flexion maximale
- uniquement après récupération de l’amplitude complète: réentraînement à l’effort
- exercices fonctionnels
IMPORTANT: si la récupération de l’amplitude n’avance plus, il peut être utile d’interrompre la rééducation pendant un certain temps (2 sem.) et puis la reprendre.
La fracture de l’épaule
Il s’agit d’une fracture plutôt du sujet âgé survenant après un traumatisme banal sur l’épaule. Chez le sujet jeune, elle est secondaire à un traumatisme violent (accident de la circulation, du sport…). Le mécanisme est soit direct par chute sur le moignon de l’épaule soit indirect par chute sur la main ou sur le coude. Le type anatomique de la fracture dépend de l’âge du sujet, de la violence du traumatisme et de la position du membre supérieur lors de l’accident.
Les symptômes:
- douleur extrêmement violente de l’épaule au repos
- impotence fonctionnelle
- déformation éventuelle de l’épaule
- apparition d’un hématome
Traitement
Lorsque la fracture n’est pas ou modérément déplacée, le traitement est conservateur par le biais d’une immobilisation pas trop contraignante (risque de neuro-algo-dystrophie) coude au corps pendant 3 semaines.
Lorsque la fracture comporte de nombreux fragments ou lorsqu’elle est très déplacée et que le sujet est suffisamment jeune, il faut envisager un traitement chirurgical qui a pour but de restituer l’anatomie de l’épaule initiale, seul gage de la récupération de la fonction. Les fragments seront mis en place puis fixés par des vis et/ou par une plaque.
Lorsque les fragments sont multiples et que le déplacement est très important chez le sujet âgé, il est parfois nécessaire de mettre en place une prothèse d’épaule d’emblée.
Les complications qu’on peut rencontrer sont:
- complications neurologiques concernant le nerf circonflexe ou le plexus brachial
- complications vasculaires concernant les vaisseaux axillaires avec abolition des pouls et volumineux hématome axillaire
- le syndrome neuro-algo-dystro phique
- apparition d’un cal viscieux
Le traitement de kinésithérapie est très prudent et progressif :
- massage de la région cervico-scapulaire
- mobilisation active contre résistance des doigts, du poignet et du coude
- mobilisation passive en flexion de l’épaule
- exercices actif-assistés (par la main saine) d’antéflexion
- exercices pendulaires
après consolidation:
- voir plus haut
- mobilisation en abduction
- mobilisation en rotation
- récupération des amplitudes articulaires
- renforcement musculaire
La fracture de la hanche
Ce sont les fractures qui intéressent le cotyle ou la tête du fémur.
La fracture du cotyle
C’est une lésion relativement fréquente, essentiellement due aux accidents de circulation, plus rarement à des chutes. Chez la personne âgée une simple chute peut entrainer la fracture.
La douleur et l’instabilité fonctionnelle totale sont la règle.
La radiographie qui confirme le diagnostic.
Le traitement
Il dépend de l’âge du patient, du type de fracture et des lésions associées.En principe chez le sujet jeune on optera pour la chirurgie. Chez le sujet âgé, une fracture complexe demande un traitement orthopédique.