L’entorse de la cheville constitue le motif de consultation le plus fréquent en traumatologie courante. Elle représente, environ 20% des traumatismes sportifs.

Une entorse est une lésion ligamentaire traumatique due à un mécanisme indirect et n’entraînant pas de perte permanente ou temporaire à des rapports normaux des surfaces articulaires. Ceci distingue l’entorse de la luxation pour laquelle l’articulation perd ses rapports normaux de façon permanente, c’est un dépassement des barrières physiologiques et articulaires.

Les ligaments sont des haubans tendus d’un os à un autre autour ou au milieu de l’articulation. Leur rôle est de permettre aux surfaces articulaires de rester bien en contact lors des mouvements. Ils sont une contention articulée, et constituent avec la capsule articulaire le système passif de stabilité et permettant l’adaptation de l’articulation aux différentes contraintes gravitationnelles afin d’assurer la stabilité de l’articulation ensemble avec le système actif, musculo-tendineux. La lésion peut aller d’un simple étirement (entorse bénigne) á la rupture totale (entorse grave) en passant par la déchirure de quelques faisceaux (entorse de gravité moyenne)

Une entorse fait suite à un faux mouvement du pied, ce qui provoque une torsion brusque du pied vers l’intérieur ou l’extérieur. Le mécanisme le plus classique est le mécanisme d’inversion. Cette inversion survient lors d’une réception de saut, sur un faux-pas ou en courant et entraîne le pied sur la tranche externe au delà de la barrière physiologie, venant mettre en tension excessive les ligaments latéraux, qui sous la contrainte mécanique peuvent allés jusqu’à céder.

L’articulation de la cheville s’en trouve surchargée, les ligaments s’étirent e de minuscules déchirures s’y produisent. Les petits vaisseaux peuvent facilement éclater, entraînant un gonflement de la cheville.

Classiquement, l’entorse de la cheville correspond à une atteinte des ligaments externes entre le tibia, le talus et le calcanéum.

Parfois l’entorse de la cheville peut s’accompagner d’une fracture malléolaire, ou d’arrachement osseux suite à une désinsertion d’un faisceau ligamenteux, et/ou d’une fracture ostéochondrale du dôme talien.

Il existe plusieurs stades dans une entorse. La simple distension quand le ligament est simplement étiré, la rupture d’un faisceau, laissant les autres faisceaux sains et enfin la rupture de tout le ligament latéral externe (LLE).

Les entorses fraîches sont classées en trois groupes de gravité croissante :

1. L’entorse bénigne correspondant anatomiquement à une élongation ligamentaire sans rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux du LLE
2. L’entorse de gravité moyenne où il existe une rupture complète du faisceau talo-fibulaire antérieur du LLE
3. L’entorse grave comporte une rupture plus étendue, en avant à la capsule articulaire, en arrière au faisceau moyen, voire au faisceau postérieur.

Quoi faire en cas d’entorse ?

Que faire en urgence, sur le terrain

A la suite de la blessure, il faut : RICE

Repos : Arrêter impérativement le sport, la poursuite du sport pouvant aggraver les lésions. Mettre au repos la partie atteinte de telle façon que le blessé n’ait pas mal. Ceci peut se faire par le simple arrêt du sport mais peut aussi aller jusqu’à l’immobilisation par un bandage ou l’interdiction d’appui sur la jambe atteinte.

Ice : Refroidir la cheville avec de la glace (en ayant soin d’intercaler un linge entre la peau et la glace pour éviter les brûlures par le froid) afin de diminuer l’inflammation.

Compression : Mettre en place un bandage modérément serré et

Elévation : surélever la partie atteinte par rapport au niveau du thorax

Diagnostic

Le diagnostic fait appel à une démarche rigoureuse et précise tant clinique que paraclinique afin de répondre à 3 questions essentielles :

1. s’agit-il d’une entorse du LLE
2. est-elle isolée
3. quel est son degré de gravité

La description de l’accident (l’interrogatoire) oriente le clinicien vers le diagnostic. A la palpation on constate une douleur très localisée au niveau du ligament. La cheville gonfle très rapidement. En fonction de la gravité, le joueur peut ou non poser le pied au sol.

Signes de gravités :

• un mécanisme violent,
• une sensation de déchirure,
• un craquement,
• un hématome immédiat,
• une impossibilité de poser le pied au sol.

Signes fonctionnels :

• douleur
• œdème
• ecchymose
• Clichés radiologiques conventionnels pour éliminer une fracture

Traitement :

Le traitement conservateur est de règle pour la plupart des entorses. Il doit privilégier le traitement fonctionnel à l’immobilisation par plâtre autrefois largement utilisé.

Ce traitement fonctionnel peut consister en une simple contention par bande élastique souple ou adhésive (type élastoplast ©) pour entorse bénigne ou d’utilisation par contention rigide amovible pour les entorse de gravité moyenne ou grave, type « Aircast © ». Ce traitement permet de débuter précocement un rééducation appropriée visant en particulier à récupérer un bon contrôle musculaire par les haubans musculaires externes ; la rééducation proprioceptiv.

Le traitement chirurgical par suture directe suivie d’une immobilisation plâtrée pendant 4 à 6 semaines est beaucoup plus rarement indiqué. Il est réservé aux entorses graves avérées chez le jeune sportif de haut niveau ou en cas de lésions associées (fracture ostéochondrale, luxation des tendons fibulaires).

En revanche les arrachements osseux au niveau des insertions des faisceaux ligamentaires ne constituent pas une indication chirurgicale formelle et l’attitude est fréquemment identique à celle adoptée dans les lésions isolées du LLE (Conférence de consensus : entorse de la cheville, Roanne, 2004)

L’instabilité chronique de la cheville est une complication à redouter. Elle est caractérisée par la répétition de plus en plus fréquente et de plus en plus facile d’entorses du versant externe de la cheville. Ces instabilités font le lit de l’arthrose talo-crurale secondaire. Elle se manifeste généralement dans un contexte d’entorses à répétition, par une insécurité à la course o à la marche, sur le terrain accidenté voire plat, associée parfois des douleurs en dehors des épisodes aigus.

Chaque genou possède deux ménisques : un ménisque interne et un ménisque externe. Le ménisque est un petit fibrocartilage en forme de « croissant de lune » situé entre le fémur et le tibia. Il a un rôle de cale, stabilisant le genou, et un rôle d’amortisseur, supportant 40% des contraintes exercées sur le genou. Une lésion méniscale isolée ne retentit cependant pas beaucoup sur la stabilité du genou tant que les ligaments sont intacts mais elle entraîne un risque d’arthrose plus tard.

Les lésions traumatiques des ménisques surviennent à la suite :

• d’une torsion brutale du genou (entorse) pouvant survenir dans n’importe quelle circonstance : sport, chute, course, marche rapide, relèvement brutal d’une position accroupie…
• lors d’une hyper utilisation du genou sans notion traumatique évidente.

Dans ces conditions le ménisque, qu’il soit interne ou externe, peut se fissurer ou même se déchirer. Cette déchirure peut entraîner des douleurs du genou (généralement du coté interne du genou s’il s’agit d’un ménisque interne et du coté externe en cas de lésion du ménisque externe). Un gonflement du genou peut apparaître à la suite d’un épanchement et il peut même survenir un blocage du genou qui ne peut plus s’étendre normalement.

Il existe aussi des lésions méniscales survenant en dehors de tout épisode traumatique, souvent en cas de vieillissement du ménisque. C’est une lésion très fréquente. Il faut y penser chez des patients d’âge mûr qui présentent des douleurs internes du genou à début progressif. L’évolution des douleurs est volontiers cyclique avec des épisodes douloureux plus ou moins longs qui rentrent dans l’ordre pendant quelques temps suivis de la réapparition d’une symptomatologie identique. C’est un diagnostic difficile qui nécessite habituellement de réaliser des examens complémentaires de type radiographie (arthrographie) ou IRM.

Ces lésions méniscales peuvent parfois s’associer à une usure du cartilage au niveau du fémur et du tibia, il s’agit de l’arthrose. Il importe de préciser cette atteinte cartilagineuse car elle peut être responsable de douleurs résiduelles, et elle peut éventuellement s’aggraver à la suite de l’ablation du ménisque.

Les douleurs de genou sur lésions méniscales se traitent par arthroscopie. Un des avantages de l’arthroscopie est que le chirurgien peut cibler précisément son geste et réaliser l’ablation de la partie déchirée du ménisque (méniscectomie partielle) et conserver toute sa portion saine. Dans certaines indications l’arthroscopie permet également de réparer un ménisque en réalisant une suture.

Le genou est une articulation fréquemment blessée. La rupture du LCA est en augmentation constante, survenant habituellement lors d’activités athlétiques. Le genou est une articulation vulnérable, la stabilité des ligaments et des ménisques diminuent lors de la flexion. Des techniques de prévention des ruptures du LCA chez les sportifs sont décrites, faisant appel par exemple, à la musculation sélective des hamstrings, la plyométrie, et en fonction de la discipline sportive. Le ligament croisé antérieur ou LCA est constitué de fibres élastiques situées au milieu du genou et tendues entre le fémur et le tibia. L’orientation de ces fibres explique que son rôle essentiel est d’empêcher l’avancée du tibia par rapport au fémur ainsi que sa rotation. Il a un rôle de stabilisateur du genou.

Les ruptures des ligaments du genou surviennent surtout après un accident sportif (football, ski, sport de saut, sport de combat…) mais peuvent aussi survenir dans n’importe quelle circonstance où le genou est soumis à une entorse brutale. Le ligament le plus souvent rompu est le ligament croisé antérieur mais d’autres ligaments (ligaments latéraux, ligament croisé postérieur) peuvent être lésés. La rupture du ligament croisé antérieur peut entraîner un épanchement avec gonflement du genou et surtout une instabilité du genou qui se dérobe lors de la marche ou lors de la pratique sportive. Le patient ne peut plus utiliser son genou avec la même assurance que d’habitude. Des lésions des ménisques peuvent survenir en association avec une rupture d’un ligament croisé du genou. A plus ou moins long terme, l’instabilité antérieure par rupture du LCA peut entraîner des lésions des ménisques et des cartilages avec un risque accru d’arthrose du genou. En cas de rupture du ligament croisé antérieur, la vie courante est la plupart du temps normale mais plus l’activité physique ou sportive est importante, plus les risques d’instabilité sont élevés (en particulier les sports d’équipe et de combat).

Le ligament croisé postérieur ou LCP peut aussi se rompre lors d’une entorse du genou ou lors d’un choc violent sur le devant du tibia. Le genou peut dans ce cas là devenir instable mais moins fréquemment que lors d’une rupture du ligament croisé antérieur. Par contre le risque d’arthrose à moyen terme est plus important.

La réparation ligamentaire

La suture simple du ligament croisé antérieur ne donne pas de bons résultats car le ligament, une fois rompu, se nécrose et perd ses qualités mécaniques, même si les fragments sont rapprochés et suturés. Il faut remplacer le ligament par une structure équivalente. Il faut utiliser un tendon naturel appelé greffon autologue ou transplant prélevé sur le genou du patient et utilisé pour remplacer le ligament croisé rompu : c’est la ligamentoplastie. L’arthroscopie permet la reconstruction d’un ligament croisé antérieur rompu en réalisant une auto-greffe.

1. LCA rupture complète
2. schéma emplacement LCA
3. Ligamentoplastie LCA

Les deux techniques les plus utilisées actuellement sont :

• La technique d’auto-greffe selon Kenneth Jones ou KJ

consiste à prélever une bandelette de tendon rotulien de 10 mm de diamètre avec deux fragments osseux par une incision sur le devant du genou d’environ 5 cm de long. Ce greffon est ensuite replacé à l’intérieur du genou par arthroscopie et positionné à la place du ligament croisé antérieur rompu.

• La technique du DIDT à 4 faisceaux

consiste à utiliser un transplant construit à l’aide de deux tendons de la face interne de la cuisse prélevés par une incision de 2 à 3 cm sur la face interne de la jambe. Ce greffon est lui aussi replacé dans le genou par arthroscopie.
Ces transplants sont très solides et présentent surtout une élasticité et des caractéristiques très proches de celles du ligament croisé antérieur normal. A terme les performances des deux méthodes sont analogues. Le montage est solide et permet la rééducation immédiate.